Aanvraag informatie door verzekeringsmaatschappij

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

Dit formulier is enkel bestemd voor verzekeringsmaatschappijen.

Opgelet: anonieme aanvragen worden niet behandeld.

Gegevens verzekeringsmaatschappij

Naam verzekeringsmaatschappij Dit veld is verplicht in te vullen

Referte dossier maatschappij Dit veld is verplicht in te vullen

Voornaam aanvrager Dit veld is verplicht in te vullen

Naam aanvrager Dit veld is verplicht in te vullen

Telefoon / gsm

bv. 050 12 34 56 of 0474 12 23 45

E-mailadres Dit veld is verplicht in te vullen

Aard feit Dit veld is verplicht in te vullen

Datum en uur feit Dit veld is verplicht in te vullen

Plaats feit Dit veld is verplicht in te vullen

Gegevens betrokkene Dit veld is verplicht in te vullen

Vraag Dit veld is verplicht in te vullen

Ik bevestig dat al mijn ingevulde gegevens correct en up-to-date zijn, ik ga akkoord met het gegevensbeleid van politiezone RIHO.

Ik ga akkoord met bovenstaande bepalingen. Dit veld is verplicht in te vullen